Ventriculo-peritoneal shunting sebagai rawatan untuk hydrocephalus

Penyakit ini adalah khusus: Neurosurgery

1. Apakah curang ventriculo-peritoneal?

Shunting Ventriculo-peritoneal adalah operasi pembedahan yang membolehkan anda berjaya menangani hidrosefalus.

Hydrocephalus, yang dikenali sebagai penyakit otak, adalah penyakit yang serius, intisari yang melanggar aliran keluar sistemik cecair serebrospinal (cecair cerebrospinal), yang seterusnya menyebabkan peningkatan jumlah ventrikel otak.

2. Kaedah asas operasi

Operasi shunting ventriculo-peritoneal telah diamalkan selama lebih daripada lima puluh tahun, sebagai kaedah utama untuk menghapuskan hampir semua bentuk hidrosefalus. Inti dari operasi ini ialah dengan bantuan sistem tiub khas yang dilengkapi dengan injap, untuk membawa lebihan CSF ke dalam rongga semulajadi tubuh. Bergantung pada mana rongga dipilih untuk ini, jenis shunting ini boleh dibezakan:

• ventriculo-peritoneal (cecair cerebrospinal memasuki rongga perut);
• ventriculo-atrial (cecair cerebrospinal ditarik balik ke atrium kanan);
• ventriculo-pleural (cecair serebrospinal memasuki rongga pleura).

Hari ini, kaedah rawatan hidrosefalus yang paling biasa adalah kaedah pengurangan vaksin ventriculo-peritoneal. Untuk menjalankan operasi sedemikian, pakar bedah berpeluang untuk memilih daripada dua ratus jenis sistem shunt yang kini wujud.

Seperti yang telah disebutkan, tujuan utama ventrikulo-peritoneal shunting adalah pembentukan jalur buatan untuk aliran keluar cecair spinal yang berlebihan dari sistem ventrikel otak ke rongga perut. Dalam sesetengah kes, doktor mungkin membuat keputusan untuk melakukan prosedur pembedahan dengan cara laparoskopi yang menyerang secara minimal, i.e. tanpa menggunakan sayap lebar dinding perut anterior - ini membantu mengurangkan risiko kecederaan kepada organ dalaman yang terletak di rongga perut dan memendekkan tempoh pemulihan pesakit.

3. Jenis sistem shunt

Kami telah menyatakan bahawa ubat moden mempunyai seluruh senjata pelbagai sistem shunt - terdapat lebih daripada 200 jenis mereka. Semua model shunt yang dilengkapi dengan injap boleh dibahagikan kepada tiga jenis bergantung kepada keluaran mereka, atau, dengan kata lain, pada tekanan tekanan CSF.

Sistem shunt dengan injap tekanan tertentu memberikan kerumitan tertentu untuk pakar bedah, kerana kesilapan dalam pemilihan parameter sistem shunt boleh membawa kepada kedua-dua saliran minuman keras berlebihan dan tidak mencukupi.

Masalah ini dapat diselesaikan dengan sistem shunting yang muncul tidak lama dahulu dan dilengkapi dengan injap boleh diprogram. Kerumitan pemasangan sistem sedemikian tidak praktikal dari operasi yang serupa, di mana sistem dengan injap tekanan diberikan dipasang. "Sarang" injap boleh diprogramkan adalah ia dilengkapi dengan peranti anti-sifon, yang direka untuk kemungkinan kawalan jauh pada paras saliran dan tekanan intrakranial pesakit.

Shunts pelbagai penyetempatan. 1. shunt ventriculo-peritoneal (HPS):

1. shunt ventriculo-peritoneal (HPS):

A. pancutan yang paling biasa digunakan pada masa ini

B. Kateter proksimal biasanya dipasang pada ventrikel sisi.

2. varikularular-atrial shunt (VAS) ("shunt vascular"):

A. menyambung ventrikel otak melalui vena jugular dengan vena cava unggul; dipanggil ventriculo-atrial, sejak akhir kateter terletak dari kawasan atrium kanan

B. adalah kaedah pilihan jika terdapat sebarang keabnormalan di rongga perut (campur tangan pembedahan yang luas, peritonitis, obesiti yang ketara, bayi pramatang yang mempunyai enterocolitis nekrotik, kemudian mungkin ada masalah dengan HSP, dan lain-lain)

C. Panjang sistem yang lebih pendek menghasilkan penurunan tekanan distal yang lebih kecil dan kesan siphon yang lebih kecil daripada dengan HSV

3. Torkildsen shunt:

A. memotong ventrikel ke ruang cisternal

B. jarang digunakan

C. hanya berkesan apabila GCF oklusal diperoleh, kerana Pesakit dengan GFC kongenital sering tidak mengalami laluan sirkulasi cecair subarachnoid biasa

4. bercampur: pelbagai lokalisasi akhir distal sistem yang digunakan sebelum ini. Digunakan jika terdapat masalah yang serius dengan penempatan tradisional shunt (misalnya, peritonitis di HPS, SED di ANDA):

A. rongga pleural (shunt varikular-pleural): tidak boleh menjadi pilihan utama, tetapi ia adalah alternatif penting jika rongga perut 33 tidak dapat digunakan; selepas itu, disebabkan oleh ancaman hidrotoraks yang penting secara klinikal, hujung distal sistem diperlukan untuk bergerak. Ia hanya disyorkan untuk pesakit> 7 tahun

B. pundi hempedu

C. ureter dan pundi kencing: gangguan elektrolit berlaku akibat kehilangan air kencing

5. Limbo-peritoneal shunt (LPS):

· Hanya dengan berkomunikasi GCF: terutamanya dengan pseudo-tumor otak atau fistula arak 34; berguna dalam situasi di mana ventrikel kecil

· Pada usia> 2 tahun, penempatan perkutan dengan jarum Touhi lebih disukai

6. shunt kistik atau subdural: antara rongga sista arachnoid atau hydroma subdural dan, biasanya, rongga abdomen

Kelemahan/ komplikasi pelbagai shunts

1. boleh diperhatikan dalam mana-mana jenis:

A. oklusi: penyebab utama fungsi pancaran terjejas

o proximal: kateter ventrikel (tempat yang paling biasa)

o distal: frekuensi 12-34% 35. Berlaku dengan kateter peritoneal untuk HPS (lihat di bawah), dengan kateter arteri untuk ANDA

B. pemotongan pada simpang atau pecah mana-mana sahaja

D. hakisan sistem melalui kulit, biasanya hanya pada pesakit yang lemah (terutamanya pada bayi pramatang dengan kepala yang diperbesar dan kulit menipis dari SCF kronik, yang terletak pada satu sisi kepala akibat tengkorak yang diperbesar). Mungkin juga merupakan tanda alergi terhadap silikon (lihat di bawah)

E. sesuai (hanya dalam shunts ventrikular): pada tahun pertama selepas peredaran dipasang, risiko sawan ≈5.5%, yang selepas 3 tahun berkurangan kepada ≈1.1% 36 (NB: ini tidak bermakna bahawa shunts adalah penyebab semua sawan ini). Risiko kejang mungkin lebih tinggi dengan kateter frontal berbanding dengan parieto-okipital

F. adalah konduktor untuk mts extraneural untuk beberapa tumor (contohnya, medulloblastoma); risiko seolah-olah kecil 37

G. Alergi silikon 38: Rare (jika ada). Boleh menyerupai jangkitan shunt dengan kerosakan kepada integriti kulit dan pembentukan granul jamur). CSF pertama kali steril, tetapi mungkin dijangkiti kemudian. Mungkin memerlukan penyesuaian sistem khas yang tidak mengandungi silikon (misalnya, dari poliuretan)

2. HPS:

A. Hernia inguinal diperhatikan pada 17% (sering shunt dipasang pada masa proses faraj masih belum ditutup) 39

B. Keperluan memanjangkan kateter apabila ia tumbuh: boleh dielakkan dengan menggunakan kateter panjang (lihat halaman 616)

C. penyumbatan kateter peritoneal:

o mungkin lebih kerap jika terdapat lubang celah ("injap slotted") di penghujung kateter sebagai akibat daripada oklusi dengan kepingan omentum atau detritus dari sistem

o sista peritoneal (atau pseudocyst) 40: biasanya kejadiannya dikaitkan dengan jangkitan, tetapi ia juga boleh disebabkan oleh tindak balas kepada kulit dari sarung tangan pembedahan. Dalam kes-kes yang jarang berlaku, mungkin diperlukan untuk membezakan pengumpulan CSF dari air kencing pada pesakit dengan melonggarkan pundi kencing yang terlalu besar (contohnya dengan pundi kencing neurogenik). Fluida boleh disedut melalui kulit dan dianalisis untuk urea dan kreatinin (mereka tidak sepatutnya hadir di CSF)

o Mengatakan pelekat peritoneal: mengurangkan permukaan penyerapan CSF

o mengimbangi kateter

· Semasa pembedahan: misalnya dalam serat preperitoneal

· Ketika tabung tumbuh, ia dapat melompat keluar dari perut

E. peritonitis akibat jangkitan shunt

F. pemindahan penghujung kateter

o Penembusan organ-organ dalaman 42: perut 43, pundi kencing, dan sebagainya, diperhatikan lebih kerap apabila menggunakan tiub lama dengan dinding yang diperkuat dengan lingkaran (Raimondi)

o melalui aperture 44

G. halangan usus (yang bertentangan dengan perforasi): jarang

H. minuman keras asites

I. volvulus 46

J. Penyusupan usus: berlaku hanya apabila ujung perut catheter pecah ketika cuba menarik sistem melalui kepalan pada kepala (dalam keadaan ini, laparotomi eksplorasi segera dicadangkan) 46

K. pengurangan lebihan: lebih berkemungkinan daripada dengan ANDA. Sesetengah penulis mengesyorkan LPS untuk menyampaikan GTF (lihat halaman 188)

3. ANDA:

A. Apabila kanak-kanak membesar, sistem memerlukan panjang yang berulang.

B. risiko jangkitan dan septikemia yang lebih tinggi

C. dalam kes kerosakan injap (jarang diperhatikan) suntikan retrograde darah ke ventrikel adalah mungkin

D. shunt emboli

E. Komplikasi vaskular: perforasi, thromboembolism, microembolism pulmonari boleh menyebabkan hipertensi paru-paru 47 (frekuensi ≈ 0.3%)

4. LPS:

A. Jika boleh, jangan digunakan untuk membesar kanak-kanak, melainkan jika mungkin untuk memasang kateter di dalam ventrikel (contohnya, ventrikel yang runtuh), kerana:

o pada kanak-kanak laminektomi menyebabkan scoliosis dalam 14% kes 48

o terdapat risiko serangan tonsil serebrum progresif (kecacatan Chiari I) 49 hingga 70% kes 50,51

B. Ia adalah lebih sukar untuk mengawal kelicikan yang berlebihan apabila ia berlaku (injap khas mendatar-menegak meningkatkan rintangan dalam kedudukan menegak, lihat di bawah)

C. Kesukaran akses kepada akhir proksimal untuk semakan atau penilaian kebolehtelapan (lihat Penilaian PF, ms.617)

D. Aliran CSF di sekitar kateter

E. kerengsaan tulang belakang lumbar (radiculopathy)

F. sukar untuk mengawal tekanan

G. Kesalahan dua hala FSM ke-6 dan ke-7 akibat pemotongan berlebihan

H. kejadian arachnoiditis dan pelekatan yang tinggi

Tarikh ditambah: 2015-09-18 | Views: 997 | Pelanggaran hak cipta

Pembuangan ventrikuloperitoneal

Hydrocephalus - penyakit yang hebat, disertai dengan peningkatan sistem ventrikel otak, yang disebabkan oleh pelanggaran aliran keluar normal cecair serebrospinal (CSF), atau ketidakseimbangan dalam proses pembentukan dan penyerapannya.

Pada masa ini, beberapa jenis operasi minuman keras digunakan, bergantung kepada jenis hidrosefalus. Kaedah rawatan yang paling biasa dan umumnya diterima ialah teknik shunt ventriculoperitoneal (HSV), bertujuan untuk menghasilkan laluan "laluan" tambahan untuk aliran keluar cecair serebrospinal dari sistem ventrikel otak. Untuk tujuan ini, lebih daripada 200 jenis sistem shunt yang kini dikenali boleh digunakan.

Terlepas dari nuansa teknis operasi, hasil akhir dari HPS adalah penciptaan aliran keluar CSF buatan dari ventrikel yang dilatasi ke rongga perut. Dalam beberapa kes, untuk mengurangkan risiko kecederaan kepada organ perut, dengan adanya perekatan selepas operasi perut sebelumnya, adalah mungkin menggunakan teknik laparoskopi.

Terlepas dari model-model, semua sistem injap injap dibahagikan kepada tiga jenis asas bergantung pada tahap tekanan minuman keras atau, dengan kata lain, "throughput". Pilihan tekanan optimum untuk pesakit tertentu selalu menjadi asas untuk mencapai kesan terapeutik yang diingini, kerana pemilihan sistem yang salah boleh menyebabkan tidak mencukupi atau, sebaliknya, saliran cerebrospinal yang berlebihan.

Satu bantuan penting dalam menyelesaikan masalah ini ialah kemunculan sistem pelantar moden dengan injap boleh diprogram. Secara teknikal, operasi ini tidak jauh berbeza dengan pengurangan vaksin ventriculoperitoneal. Rahsia ini terletak pada alat anti-siphon khusus di injap shunt dengan kemungkinan kawalan jarak jauh ke tahap saliran dan, dengan itu, tekanan intrakranial pesakit.

Semasa dia tinggal di hospital, doktor mula melakukan pemilihan awal tekanan yang diperlukan. Walau bagaimanapun, untuk mencapai kesan terapeutik yang optimum, beberapa lawatan berkali-kali ke doktor mungkin diperlukan untuk membetulkan dan memilih "throughput" yang diperlukan. Faktor ini membataskan pesakit bukan penduduk yang tinggal jauh dari klinik.

Operasi ini dilakukan dalam rawatan hidrosefalus.

Operasi lain

Juga dalam rawatan operasi hidrosefalus dilakukan:

Ventriculo peritoneal shunt

1. Penyediaan praoperasi untuk hydrocephalus. Sebelum operasi, pesakit ditunjukkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasound pada organ perut untuk merancang pemasangan hujung distal sistem shunt.

Persediaan pra-operasi khas tidak diperlukan.

2. Anestesia. Anestesia endotrakeal gabungan dengan kelonggaran otot yang mencukupi.

3. Kedudukan pesakit di meja operasi. Di bahagian belakang, kepala bertukar 30 ° ke arah yang bertentangan dengan campur tangan.

4. Tahap ventrikuloperitoneal shunting hidrosefalus.
4. 1. Tusukan dan saliran tanduk anterior ventrikel sisi. Buat pemotongan lurus pada kulit kepala pada unjuran titik Kocher (2 cm anterior kepada jahitan koronari dan 2 cm ke luar dari jahitan sagittal). Selepas skeletonisasi tulang mengenakan lubang kilang. Dura mater dibuka dengan pemotongan putus setelah pembekuan. Catheter ventrikular pada mandrin menghasilkan tusukan tanduk anterior ventrikel lateral. Lintasan tusukan harus berserenjang dengan garis bersyarat yang menghubungkan petikan-petua pendengaran luaran. Kedalaman kemasukan kateter adalah 5 cm Selepas menerima CSF, kateter dipasang di lubang pemotong periosteum.

4. 2. Pasang injap sistem shunt. Di rantau telinga, di sebelah tusukan ventrikel, pada unjuran pendengaran meatus luar, kepak arcuate dibuat kira-kira 3 cm panjang. Tulang dasar adalah rangka. Akhir kateter kateter ventrikel dilakukan ke kawasan telinga telinga di bawah kulit dengan bantuan stylet dari lubang kilang. Yang terakhir disambungkan kepada injap sistem shunt, yang diletakkan pada tulang dalam unjuran saluran auditori luaran.

4. Memegang kateter kardioperitoneal ke rongga perut. Dua cincin kulit tambahan sehingga 1 cm panjang dibuat di rantau supraclavicular di bahagian tusukan ventrikel dan dalam unjuran proses xiphoid. Di bawah kulit dengan bantuan stylet yang menghabiskan kateter peritoneal dari tempat pemasangan injap (kawasan telinga) ke dinding abdomen anterior. Akhir proksimal kateter disambungkan ke hujung distal injap sistem shunt. Pam injap dan mengesahkan fungsi sistem - CSF harus datang dari ujung distal kateter peritoneal.
4. 4. Penyerapan kateter peritoneal ke rongga perut.

Insufflator nitrous oksida dimasukkan ke dalam rongga perut dari tusukan paraumbil. Pneumoperitoneum dicipta. Dari tusukan di kawasan iliac kanan, di bawah kawalan laparoskop endovideo, penjepit panjang dimasukkan ke dalam rongga perut. Melalui tusuk di dasar proses xiphoid, bahagian akhir kateter peritoneal dimasukkan bersama panduan. Yang terakhir ditangkap dengan klip dan diletakkan di atas permukaan diafragma pada lobus kanan hati. Periksa fungsi shunt dengan mengepam pam injap. Alat dibuang. Hemostasis Penutupan luka lapisan ketat.

Pengubahsuaian shunting ventriculoperitoneal adalah pengurangan ventrikuloatrial. Tahap-punca vagina ventrikular dan pemasangan injap dengan cara implantasi ini adalah sama dengan HPS. Ciri-ciri operasi ini adalah untuk menjalankan kateter kardioperitoneal di permukaan depan leher, di mana urat muka disediakan (cabang urat jugular luar). Selepas urat dikeluarkan, kedua-duanya dibuka dengan sapukan titik di mana ujung distal sistem shunting dibenamkan ke dalam lampiran atrium kanan di bawah kawalan x-ray.

Bypass ventrikular

Untuk memasukkan kateter ventrikel dalam kebanyakan kes digunakan lubang leher. Sesetengah penulis lebih suka lubang lubang frontal (di titik Kocher), memetik frekuensi rendah penyumbatan catheter dalam plexus choroid dalam kes ini (ini boleh dibahaskan). Penggunaan kateter kelopak (yang direka khas untuk mengelakkan plexus choroid daripada menghampiri lubang kateter) adalah mengecewakan kerana kekerapan oklusi dari plexus choroid adalah lebih tinggi, dan selain itu, kateter ini boleh diperbetulkan dengan tegas sehingga tidak boleh dikeluarkan tanpa risiko pendarahan yang ketara).

Agar sistem tidak terletak terus di bawah garis garisan kulit, hirisan yang terbentuk "J" yang terbalik digunakan (dengan ini, ada risiko perbezaan di pinggir kulit, dan penghalang tambahan dibuat untuk jangkitan memasuki sistem berdekatan). Apabila pukulan dipasang, CSF perlu dihantar untuk pembenihan, kerana dalam ≈ 3% kes CSF sudah dijangkiti.

Sekiranya terdapat keperluan untuk menggunakan penyesuai berhampiran klavikula, maka apabila ia diletakkan di bawah klavikula, risiko pemotongan sistem adalah lebih tinggi daripada jika penyesuai berada di atasnya.

Pada kanak-kanak kecil, bahagian intraperitoneal kateter, dengan mengambil kira pertumbuhannya yang lebih tinggi, harus sekurang-kurangnya 30 cm (dengan panjang keseluruhan 120 cm peritoneal, kekerapan revisi yang berkaitan dengan pertumbuhan kanak-kanak diperhatikan, tanpa peningkatan yang ketara dalam kekerapan komplikasi lain). Kemasukan kateter ke rongga perut dilabelkan dengan klip perak supaya bahagian kateter yang lain dapat dinilai dalam tembakan berikutnya (lebih penting untuk kanak-kanak yang semakin meningkat).

Potongan jauh di kateter distal mungkin menyumbang kepada risiko halangan distal, dan kemungkinan besar bahagian kateter ini akan terputus. Jangan gunakan kateter dengan dawai dalaman, kerana ini dikaitkan dengan peningkatan yang ketara dalam risiko penembusan organ-organ dalaman. Kateter ini telah dicadangkan untuk mengelakkan kinking, tetapi ini bukan masalah untuk shunt moden.

Satu pilihan yang mungkin adalah hirisan vertikal sisi lateral ke dan di atas pusat. Lapisan berikut harus ditakrifkan agar tidak mengelirukan tisu lemak preperitoneal dengan omentum dan dengan tidak sengaja tidak meletakkan akhir shunt di ruang preperitoneal:

1. tisu lemak subkutan

2. lembaran depan fascia rectus fascia

3. serat otot rektum abdominis: mereka mesti dibahagikan secara menegak.

4. fascia posterior otot abdominis rektum

5. Serat preperitoneal (dalam sesetengah kes ia boleh menjadi sangat maju, tetapi dalam kebanyakan kes ia hampir tidak hadir)

6. peritoneum (biasanya dikimpal antara belakang fascia rectus fascia)

Pelepasan Ventriculo-peritoneal, pelantikan pasca operasi (untuk orang dewasa)

1. kedudukan mendatar di atas katil (untuk mengelakkan shunting yang berlebihan dan SDH yang mungkin)

2. jika kateter distal baru, atau semakan dilakukan, maka pesakit tidak boleh diberi makan sehingga bunyi bising telah dipulihkan (biasanya sekurang-kurangnya 24 jam, disebabkan oleh ancaman halangan usus selepas manipulasi peritoneum)

3. Radiograf keseluruhan shunt (imej tengkorak di depan dan sampingan, imej dada dan perut), dapat dibandingkan pada masa akan datang (sesetengah pakar bedah menghasilkan gambar-gambar ini secara langsung selepas operasi, kerana dalam sesetengah kes semakan semula mungkin diperlukan segera, sebagai contoh, apabila kateter ventrikel dimasukkan ke tanduk temporal)

Pemasangan shunt ventriculo-atrial

Untuk mengesan urat muka biasa (OLV), hirakan serong dibuat pada leher di sepanjang pinggir anterior otot yang mengetuk pada tahap sudut mandible atau di bawahnya (OLV boleh terletak dalam ≈ 2 cm di bawah titik ini). Potong otot serviks subkutaneus, cari OLV di tempat masuknya ke vena dalaman jugular (VJV) pada tahap tulang hyoid. Catheter atrial dimasukkan ke dalam OLV dan dipasang di dalamnya dengan bantuan ligatur yang boleh dipercayai di tapak kemasukan ke VNV. Jika OLV tidak sesuai untuk catheterization, maka kateter dimasukkan ke dalam VNV. Untuk melakukan ini, mula-mula meletakkan jahitan dompet di dindingnya, kemudian buka dan catheter.

Digunakan untuk orang dewasa (boleh digunakan untuk kanak-kanak). Tuntutan VNV di pinggir hadapan otot sternum dengan pengenalan kateter di sepanjang garis panduan mengikut kaedah Seldinger. Kedudukan panduan dikawal menggunakan fluoroskopi. Kemudian pengenalan memperkenalkan # 13 Perancis dan dilator di sepanjang panduan, membongkok konduktor di hilir dari kulit dan menariknya (pada anak-anak anda boleh menggunakan pengenal # 7 Perancis dengan lumbo-peritoneal sebuah kateter dengan Ø 1.5 mm luaran sebagai kateter atrium distal). Kateter atrial dipotong mengikut bahagian melengkung panduan dan dimasukkan melalui penyamar. Sekali lagi, kedudukan hujung distal daripada kateter hendaklah disemak (sebagai contoh, dengan memasukkan HF semasa fluoroscopy). Kemudian, hirisan kulit kecil dibuat di tapak tusukan supaya kateter boleh diadakan.

Kedudukan hujung distal

Kedudukan yang ideal ialah penghujung kateter dalam vena cava unggul (SVC) berhampiran atrium kanan. Terima kasih kepada aliran darah bergelora, risiko darah beku dikurangkan di sini. Hujung kateter boleh masuk ke atrium kanan, tetapi tidak lebih jauh daripada injap tricuspid. Beberapa kaedah telah dicadangkan untuk mengawal kedudukan optimum tip kateter:

1. Takrif tip kateter pada dan / kira-kira RGC pada tahap T6-8 pada orang dewasa. Dalam anak yang semakin meningkat, hujung awal kateter ditetapkan pada ≈ T10. Dengan kaedah ini kemungkinan kesalahan yang berkaitan dengan X-ray miring

2. menentukan kedudukan hujung kateter seperti yang dinyatakan di atas, kemudian di bawah kawalan fluoroscopy yang menyuntikkan iodin yang mengandungi CV untuk memperjelas kedudukannya di SVC

3. isi kateter dengan PR atau 3% p-ra NaCl dan gunakannya sebagai elektrod untuk ECG. Apabila kateter bergerak ke atrium, gelombang P dari bawah menjadi biphasic. Apabila menghampiri injap tricuspid terdapat sisihan ke atas yang tajam. Sesetengah penulis mengesyorkan terlebih dahulu memindahkan kateter ke hadapan sehingga gelombang P mencapai nilai max, dan kemudian tarik kembali 1-2 cm.

4. isi kateter dengan heparinized PR dan mengukur tekanan kerana ia berlangsung. Petunjuk kateter harus berada berdekatan dengan titik di mana ciri lengkung tekanan turun naik tekanan direkodkan.

5. menggunakan dan / atau echocardiography

Dalam kanak-kanak yang semakin meningkat, kedudukan shunt dipantau oleh radiografi tahunan. Sekiranya ujung kateter berada di atas ≈ T4, kateter perlu dipanjangkan atau shunt dipindahkan ke ventriculo-peritoneal.

Pemasangan shunt ventriculo-pleural

Buat pemotongan mendatar dengan panjang 3 cm di bawah kelenjar susu di barisan midclavicular. Potong s / c serat, fascia dalam, otot dada. Otot-otot intercostal luar dan dalaman dibedah di sepanjang pinggir atas yang lebih rendah daripada 2 rusuk terdedah. Memasang retractor intercostal penahan diri membantu akses. Pleura parietal terdedah, di mana pleura visceral dilihat bergerak ketika bernafas. Pleura dibuka hanya selepas kateter s / c diletakkan terus ke dalam luka. Ahli anestesi perlu memegang nafas pesakit, kemudian buka pleura dan, apabila paru-paru berkurangan, masukkan kateter 20-40 cm ke dalam rongga pleura. Sekiranya lubang dalam pleura sesuai dengan kateter yang longgar, maka jahitan yang boleh diserap harus digunakan 4-0. Jahitan itu diperketatkan selepas ahli anestesiologi menguruskan manuver Valsalva, maka lapisan otot dalamnya disuntik. Pemasangan tiub pleura tidak diperlukan. Sejurus selepas operasi, buat kawalan RGC.

Ventriculo peritoneal shunt

Sejak pertengahan abad ke-20, salah satu cara yang paling biasa untuk merawat hidrosefalus adalah pengurutan ventriculo-peritoneal, yang membolehkan untuk mengurangkan tekanan intrakranial, yang meningkat disebabkan oleh pelanggaran penyerapan atau aliran keluar cecair serebrospinal di otak.

Inti dari operasi adalah bahawa peredam ventriculo-peritoneal dipasang, yang mengalihkan cecair serebrospinal yang berlebihan ke rongga abdomen. Shunt ini mempunyai tiga bahagian:

• kateter ventrikel;
• injap;
• kateter perut.

Kateter ventrikel adalah tabung berongga yang mempunyai lubang terbuka untuk kemasukan CSF di ventrikel otak di bawah tekanan. Seterusnya, minuman keras memasuki injap. Injap moden mempunyai kadar penghantaran CSF yang berlainan, yang membenarkan pemerhati neurosurgeon mengawal jumlah bendalir melalui injap.

Bergantung kepada struktur injap, shunt boleh dikelaskan:

• injap tetulang tekanan;
• injap dikawal tekanan.

Dalam setiap kes, seorang pakar memilih sistemnya, bergantung kepada jenis hidrosefalus, usia pesakit, kehadiran patologi bersamaan. Sebagai contoh, sistem tekanan rendah disyorkan untuk rawatan hidrosefalus disfungsi.

Hari ini, ahli bedah saraf memilih menggunakan sistem shunt dengan alat injap yang dapat diprogramkan, yang membolehkan untuk menukar tekanan pada injap dari jauh menggunakan peranti penentukuran khas.

Pembuangan Ventriculo-peritoneal

Shunting ventriculo-peritoneal adalah pembedahan yang paling disukai untuk hydrocephalus otak. Campurtangan itu sendiri terdiri dari beberapa tahap:

• Tusukan dan perparitan ventrikel sisi, khususnya tanduk anterior.
• Doktor memasang sistem shunt yang terpilih.
• Kateter kardioperitoneal diberikan subcutaneously.
• Kateter distal direndam dalam rongga perut.
• Periksa fungsi sistem.
• Penutupan luka sedang dijalankan.

Dengan kehadiran peralatan moden dan ahli bedah saraf yang mahir, operasi seperti itu mengambil masa 1.5-2 jam. Dengan sistem yang dipilih dengan betul, kemungkinan komplikasi pasca operasi adalah minimum.

Lihat juga:

Ventriculo peritoneal shunting: harga bergantung kepada banyak faktor, termasuk jenis shunt itu sendiri. Kos anggaran pengurangan ventriculo-peritoneal (tanpa kos bahan habis) di rangkaian Klinik Terbuka:

Hydrocephalus (shunting ventriculo-peritoneal)

RCHD (Pusat Pembangunan Kesihatan Republik, Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan)
Versi: Protokol Klinik Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan - 2014

Maklumat am

Penerangan ringkas

Hydrocephalus (dari ὕδωρ - air dan κεφαλή - kepala yang lain-Yunani), penyakit otak - penyakit yang dicirikan oleh pengumpulan berlebihan cecair serebrospinal dalam sistem ventrikel otak akibat kesukaran bergerak dari tapak rembesan (ventrikel) ke tapak penyerapan sistem peredaran darah (ruang subarachnoid) - hidrosefalus secara eksklusif, atau akibat penyerapan terjejas - hidrosefalus penyerapan. Hydrocephalus hypersecretory, disebabkan oleh pengeluaran cecair serebrospinal yang berlebihan, juga dijumpai.

I. BAHAGIAN PENGENALAN

Nama Protokol: Hydrocephalus (shunting ventriculo-peritoneal).
Kod protokol:

Kod ICD-10:
Q03.0 - Kecacatan kongenital dari saluran air
Q03.1 - Atresia bukaan Magendie dan Lushki
Q03.8 - Hidrosefalus kongenital yang lain
Q03.9 - Hidrosefalus kongenital, tidak ditentukan
G91.1 - Hidrosefalus obstruktif
G94.0 - Hydrocephalus untuk penyakit berjangkit dan parasit
G94.1 - Hidrosefalus untuk penyakit tumor

Tarikh perkembangan protokol: 2014.

Singkatan yang digunakan dalam protokol:
HIV - virus immunodeficiency manusia
IDA - anemia kekurangan zat besi
ELISA - enzim immunoassay
CT scan - tomografi komputer
MRI - Pengimejan Resonans Magnetik
KLA - kiraan darah lengkap
OAM - urinalisis
TMO - dura mater
Ultrasound - ultrasound

TBI - kecederaan otak traumatik
ECG - elektrokardiografi
Echo-KG - Echocardiography
Echo EG - Echoencephalography
EEG - electroencephalography

Kategori pesakit: kanak-kanak.

Pengguna protokol: neurosurgeons, pakar neuropatologi.

Pengkelasan

Klasifikasi klinikal [1]

Mengikut kehadiran mesej antara rongga ventrikel otak dan ruang subarachnoid:

Hidrosefalus yang dilaporkan. Bentuk penyakit ini melibatkan komunikasi bebas dari ruang minuman beralkohol - pembangunan patologi dikaitkan dengan pelanggaran nisbah normal proses pengeluaran resorpsi dan minuman keras.

Hidrosefalus tertutup (occlusive). Penyakit ini berkembang akibat pemisahan laluan lycvoriferous pada tahap yang berbeza. Sekiranya oklusi berlaku pada tahap pembukaan intervensi, terdapat pengembangan satu ventrikel sisi. Keterlaluan pada tahap ventrikel III menyebabkan perkembangan kedua-dua ventrikel lateral, dan oklusi pada tahap ventrikel IV dan saluran pernafasan otak (bentuk triventicular) menyebabkan pengembangan ventrikel lateral dan III. Sekiranya oklusi berlaku pada paras tangki oksipital yang besar, keseluruhan sistem ventrikel otak mengembang;

Hydrocephalus exvacua. Ia adalah akibat daripada pengurangan jumlah parenchyma serebrum akibat atrofi, dalam keadaan patologi SSP, yang disertai dengan perubahan atropik (penyakit Alzheimer, penyakit Creutzfeldt-Jakob), atau semasa penuaan organisma (norma fisiologi). Bentuk hydrocephalus ini tidak benar, kerana ia bukan disebabkan oleh gangguan liquorodinamik, tetapi disebabkan pengisian ruang "bebas" di dalam tengkorak dengan cecair cerebrospinal.

Pengumpulan arak utama:

• Hidrosefalus am - hydrocephalus dengan pengumpulan cecair serebrospinal di ventrikel dan di ruang subarachnoid.

Operasi shunting otak: ventrikel dengan hydrocephalus; arteri untuk iskemia dan tanda-tanda lain

Shunting adalah nama biasa bagi operasi yang melibatkan penciptaan laluan tambahan untuk pergerakan cecair biologi. Mereka dijalankan dengan bantuan implan, yang mewujudkan peluang untuk edaran. Shunting otak dibahagikan kepada dua jenis - pemulihan aliran darah dan pengurangan jumlah CSF. Ini adalah operasi yang sukar dengan risiko komplikasi yang tinggi. Tetapi mereka memberi peluang kepada pesakit untuk menjalani kehidupan penuh dan pembangunan yang normal.

Shunting di bawah hidrosefalus, tumor kista atau otak

Hydrocephalus adalah pengumpulan cecair yang berlebihan (cecair serebrospinal) di rongga otak. Ia boleh menjadi luar (ruang subarachnoid yang terjejas), dalaman (ventrikel terkena) atau biasa / bercampur (terjejas kedua-duanya). Ventrikel adalah rongga dalaman otak, dinding yang menghasilkan cecair khas, cecair serebrospinal, yang berfungsi untuk menyuburkan lapisan dalam otak. Ruang subarachnoid memisahkan lapisan medulla.

dengan hydrocephalus (kanan), minuman keras yang berlebihan menyebabkan tekanan meningkat pada tengkorak

Mengikut jenis mesej ventrikel otak dan ruang subarachnoid, hydrocephalus boleh dibuka (mesej disimpan) dan ditutup atau oklusif (mesej itu pecah). Ia adalah dalam kes kedua bahawa shunting adalah perlu.

Sangat penting untuk menjalankan operasi secepat mungkin dalam hydrocephalus kongenital, kerana ia membawa kepada kelewatan perkembangan yang serius, yang akan menjadi sukar untuk dibetulkan kemudian. Keputusan untuk beroperasi pada bayi yang baru lahir harus dibuat oleh orang tua, pilihan ini dapat disarankan kepada mereka hanya setelah mengesahkan diagnosis dengan CT atau MRI. Kadang-kadang anda boleh mendapatkan dengan terapi konservatif - apabila proses berlangsung dengan perlahan, doktor memberitahu ibu bapa tentang kemungkinan rawatan sedemikian.

A cyst adalah pengembangan atau rongga yang dipenuhi dengan cecair. Teknik untuk salirannya adalah serupa dengan pemasangan shunt untuk hydrocephalus. Operasi ini jarang digunakan kerana berisiko tinggi jangkitan. Kadangkala aliran keluar cecair serebrospinal dengan memasang peredaran diperlukan untuk tumor otak yang disertai dengan hipertensi - peningkatan tekanan intrakranial.

Tumor juga boleh menyebabkan, bersama dengan iskemia, trauma dan jangkitan, penyebab hidrosefalus dewasa. Dia juga dirawat dengan segera dengan memasang shunt. Ini membolehkan pesakit hampir 100% kes kembali bekerja atau meningkatkan kualiti kehidupan mereka.

Jenis operasi

Dalam amalan neurosurgi moden, pilihan berikut untuk menghancurkan otak untuk hydrocephalus adalah mungkin:

• Pembentukan parencephaly. Jenis campur tangan ini adalah gabungan ruang ventrikel dan subarachnoid. Ia bersifat jangka pendek disebabkan pertumbuhan fistula yang terbentuk.
• Ventriculocystomy. Dinding ventrikel adalah berlubang dan mesej dibuat di antaranya dan tangki basal (sambungan ruang subarachnoid). Malah, operasi itu menyerupai yang terdahulu, tetapi ia membolehkan untuk mencapai kesan yang lebih tahan lama. Mesej itu dipulihkan menggunakan tiub PVC nipis.
• Penubuhan shunts minuman keras. Dalam perwujudan ini, lokasi peredaran tidak terhad kepada otak, tetapi mempengaruhi jantung, rongga abdomen, pundi kencing, dan lain-lain. Ia adalah operasi seperti yang paling sering dilakukan, kerana ia mempunyai kesan yang agak berpanjangan. Shunt seperti ini dicirikan oleh kehadiran injap yang hanya terbuka apabila tekanan intrakranial mencapai parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Teknik ini akan diterangkan secara terperinci di bawah.

Contoh pemotongan ventrikuloperitoneal

Teknik

Operasi dilakukan di bawah anestesia umum. Pesakit dilindungi dengan kepingan kecuali tapak pemotongan. Semua kawasan yang tertakluk kepada pembedahan diperlakukan dengan persediaan aseptik. Pakar bedah melekat laluan perubatan shunt dengan filem transparan perubatan.

Kateter boleh dipasang di bahagian bukan serebrum (apabila menggunakan rongga abdomen) atau di ventrikel otak (apabila menggunakan beg jantung). Selepas penetapannya, pakar bedah memotong jalan peredaran pada tisu subkutan. Ia dibawa ke otak melalui lubang penghirupan.

Komplikasi

Risiko kesan yang tidak diingini selepas pembedahan cukup besar. Keperluan untuk campur tangan semula pada tahun pertama selepas shunting berlaku dalam 20% kes. Hampir separuh daripada pesakit mengalami pelbagai operasi sepanjang hayat mereka.

Komplikasi yang paling biasa adalah:

1. Disfungsi mekanikal - iaitu, penamatan operasi berkesan shunt. Ia berlaku kedua-dua akibat perubahan semula jadi dalam badan (dengan pertumbuhan seorang anak yang telah menjalani pembedahan, memanjangkan dan terusan tiruan adalah perlu), dan sebagai akibat daripada pelekat, radang, proses neoplastik atau kelayakan yang tidak mencukupi dari pakar bedah. Komplikasi memerlukan penggantian shunt.
2. Jangkitan. Ia boleh berlaku sebagai tanda-tanda kemerosotan otak atau sebagai hasil daripada jangkitan. Dalam 90% kes, agen penyebab ialah bakteria Staphylococcus. Untuk profilaksis, antibiotik diperlukan untuk sebarang keradangan, termasuk karies. Rawatan konservatif jarang berjaya, selalunya ia perlu mengeluarkan pukulan dan, selepas menyingkirkan jangkitan, memasang yang baru.
3. Disfungsi hidrodinamik. Kadang-kadang sistem shunt tidak memberikan tekanan normal pada ventrikel otak. Ini hanya boleh diperbaiki dengan menggantikan injap. Dalam kes yang jarang berlaku, ventrikel berubah secara patologi, mereda, mengambil bentuk celah. Malah lompatan kecil membawa kepada loya, muntah, pening. Rawatan tidak menggalakkan.
4. Hematoma subdural. Ini adalah pendarahan antara membran otak. Selalunya berkembang pada pesakit tua (lebih 60 tahun). Hematoma dalam kebanyakan kes tidak mempunyai sebarang gejala dan menyelesaikannya. Sekiranya gambaran klinikal tidak menguntungkan, saliran dan penggantian atau pemrograman semula injap ke tekanan yang lebih tinggi akan dilakukan.

Video: seorang doktor mengenai shunting otak untuk hydrocephalus

Shunting salur darah (arteri) otak

Petunjuk

Calon untuk pembedahan adalah kategori berikut pesakit:

• Orang yang tidak mempunyai bekalan darah ke otak. Ini boleh ditentukan oleh MRI, CT, angiography atau scanning duplex pada latar belakang gejala ciri (bunyi di kepala, migrain, gangguan ingatan, penurunan prestasi).
• Orang yang mengalami lesi arteri karotid dalaman. Ini mungkin aneurisme, tumor, aterosklerosis, tidak bertindak balas terhadap terapi lain.
• Orang dengan tumor di pangkal tengkorak.
• Pesakit dengan penyumbatan atau stenosis arteri intrakranial.

aterosklerosis, oklusi arteri otak - satu petunjuk biasa untuk mengelakkan

Bersedia untuk pembedahan

Doktor yang menghadiri memberitahu pesakit tentang segala akibat yang mungkin dan mendapat persetujuan bertulisnya untuk operasi tersebut. Sebelum shunting ia perlu untuk lulus ujian standard (air kencing, darah, ECG, fluorography).

Seminggu sebelum operasi, anda perlu berhenti mengambil apa-apa ubat steroid, merokok dan alkohol, kerana mereka meningkatkan risiko pendarahan semasa manipulasi dengan saluran darah. Pada waktu pagi sebelum prosedur anda harus menahan diri dari makan, semua ubat yang ditetapkan harus dibasuh dengan sedikit air.

Pada malam shunting adalah penting untuk mandi mandi dan basuh kepala anda dua kali. Sebelum operasi, anda perlu mengeluarkan semua hiasan, kuku palsu, bulu mata, dan gigi palsu yang boleh ditanggalkan. Jururawat itu menyembuhkan rambut dari bahagian kepala yang akan dirawat. Kadang-kadang mereka memerlukan penyingkiran lengkap. Sebelum pembedahan, anda perlu menenangkan dan menyesuaikan diri dengan hasil yang berjaya.

Kaedah operasi

Intipati operasi ini adalah untuk membuat penyelesaian untuk darah apabila kapal disekat. Arteri yang tidak boleh dilalui (occlusive) atau sempit (stenotic) menghubungkan melalui pelompat anastomosis yang sihat. Akibatnya, laluan baru untuk darah dicipta dan otak dipulihkan.

Bergantung kepada halaju aliran darah normal kapal yang terjejas, terdapat dua jenis operasi:

satu contoh untuk mencipta peredaran arteri serebral dari urat

Jahit di kawasan urat besar atau arteri. Untuk mengecualikan penolakan selepas pembedahan semasa shunting gunakan kapal pesakit sendiri. Jika arteri besar dipengaruhi, pakar bedah memotong serpihan dari urat saphenous kaki atau arteri radial / ulnar lengan untuk tujuan ini. Shunt itu dijahit ke dalam kapal yang terjejas di dua tempat - di atas dan di bawah halangan. Ujian lain dilakukan dengan subcutaneously melalui lubang terapi yang dibor pada tengkorak dan disambungkan ke leher dengan arteri karotid.

Kursus pengoperasian

Shunting kapal cerebral dilakukan di bawah anestesia umum dan berlangsung selama 3 jam. Selepas tindakan anestetik, kepala pesakit sama ada tetap tegar, atau secara bebas ditempatkan di seberang pesakit. Berikut adalah pemilihan arteri penderma. Pakar bedah membuat hirisan di sepanjang jalannya dan mengangkut kapal sepenuhnya atau mengeluarkan bahagian yang diperlukan, menjahit tepi.

Peringkat seterusnya berlaku secara langsung di dalam otak. Pakar bedah menggerudi bahagian tengkorak dan membuangnya buat sementara waktu. Selepas itu, dia membuka dan menolak lapisan otak ke lokasi kapal yang rosak. Arteri itu tertumpu dengan kapal penderma di bawah mikroskop. Mereka juga diperbaiki dengan klip-klip sementara. Selepas memeriksa aliran darah menggunakan Doppler kenalan. Sekiranya tiada kebocoran, klip-klip itu dikeluarkan.

Pakar bedah menjahit dura mater, kembali ke tempat flap tulang. Ia diperbaiki dengan lapisan, pinggan. Apabila menggunakan alat pengangkut kulit kepala, pakar bedah boleh mengubah bentuk kepak dengan nippers untuk mengelakkan mampatan. Seterusnya, kulit dan otot disutih. Permukaan dirawat dengan antiseptik dan dimeterai.

Tempoh selepas operasi

Selepas penamatan anestesia pesakit, pening, sakit dan sakit tekak boleh mengganggu. Dia perlu bersedia untuk fakta bahawa kakitangan perubatan akan sentiasa meminta dia untuk menggerakkan jari atau kaki, untuk menamakan item yang ditunjukkan. Ia penting! Ini boleh menyebabkan kesulitan, tetapi perlu memantau keadaan pesakit. Ia dibenarkan untuk bangun pada hari kedua. Dengan keadaan kesihatan yang memuaskan dan keputusan tomografi yang baik, ekstrak dibuat pada 7-8 hari selepas pembedahan.

Di rumah dalam 2-4 minggu pertama anda perlu meninggalkan berat mengangkat, apa-apa kerja, termasuk membasuh dan membersihkan. Mungkin pelantikan ubat anti-radang anticonvulsant dan nonsteroid. Selepas beberapa operasi, hayat perlu mengambil sebilangan kecil (acetyl salicylic acid dan lain-lain).

Sehingga pakar bedah menilai keadaan pesakit sebagai stabil, dia tidak sepatutnya kembali bekerja atau memandu kereta. Alkohol tidak boleh diambil sehingga ubat selesai. Semasa tempoh pemulihan, berjalan dengan peningkatan yang beransur-ansur dalam jarak dan kadar perlahan adalah berguna.

Komplikasi

Terdapat tiga komplikasi yang paling biasa selepas menghindar otak:

• Strok Ia adalah akibat dari kerja bedah yang tidak betul (penjepit arteri) atau pembentukan bekuan darah di dalam kapal.
• Epilepsi. Ia disebabkan oleh aliran darah yang mendadak ke bahagian tertentu otak. Akibatnya, edema dan sawan berkembang.
• Trombosis shunt.

Kos pemotongan

Hydrocephalus boleh dirawat dengan percuma, bantuan tersebut mesti diberikan kepada pesakit. Rayuan ke klinik swasta hanya bergantung pada kehendaknya. Harga boleh berubah dari 15,000 hingga 150,000 rubel. Apabila melakukan prosedur di bawah dasar OMS, pesakit boleh menggunakan shunt percuma atau membelinya secara bebas.

Shunting kapal cerebral dilakukan mengikut kuota, iaitu, ia pertama kali diterima oleh beberapa kategori warganegara selepas tamatnya komisen perubatan. Harga antara 15,000 hingga 70,000 rubel.

Ulasan Pesakit

Apabila kapal shunting, pesakit, sebagai peraturan, menyedari keadaan mereka dan bersyukur kepada doktor. Adalah sangat penting untuk mengikuti cadangan doktor - ini adalah jaminan utama keadaan stabil.

Selepas rawatan bedah hidrosefalus, pesakit meninggalkan pelbagai ulasan, terutamanya ketika datang kepada anak. Ramai yang dihadapi dengan keperluan rasuah, sikap kasar kakitangan dengan rawatan percuma. Ini menjadi trauma besar bagi pesakit dan melemahkan kepercayaan mereka dalam perubatan rasmi.

Shunting adalah operasi yang kompleks dengan pelbagai akibat. Tetapi dengan sejumlah penyakit, ia hanya memberi peluang kepada pesakit untuk menjalani kehidupan normal.

Masalah shunt

Diagnosis neurosurgikal biasanya diperlukan pada pesakit dengan shunt CSF untuk pelbagai gejala. "Masalah" yang berkaitan dengan shunts biasanya termasuk satu atau lebih daripada yang berikut:

1. kurang mencuri
2. jangkitan
Perkara # 1 dan # 2 meliputi kebanyakan masalah
3. shunting yang berlebihan: ventrikel runtuh, SDG, dan lain-lain
4. kejang
5. masalah yang berkaitan dengan kateter distal
A. peritoneal
B. atrial
6. kerosakan pada kulit melalui sistem: jangkitan atau tindak balas alahan terhadap silikon

Petunjuk untuk menusuk perosak atau peranti yang memberikan akses kepada ventrikel (contohnya, takungan Ohmai):

1. analisis CSF
A. Penjelasan jangkitan shunt
B. Cytology: contohnya, dengan PNEO untuk mengesan sel malignan di CSF
C. penyingkiran darah: contohnya, dengan pendarahan intraventrikular

2. penilaian fungsi shunt
A. pengukuran tekanan
B. kajian kontras:
1) pengenalan KV (iodida atau isotop) dalam arah proksimal
2) pengenalan CV di arah distal

3. sebagai langkah sementara yang memastikan fungsi sistem apabila berlaku hujung distalnya

4. pentadbiran dadah
A. AB: Jangkitan dengan peredaran atau ventrikelulitis
B. CT (antikanker) dadah

5. Jika kateter dipasang pada sista tumor (yang tidak biasa):
A. penyingkiran cecair terkumpul secara berkala
B. mentadbir ubat radioaktif p-ra (biasanya fosforus) untuk kesan pada tumor

Setiap tusukan shunt dikaitkan dengan risiko jangkitan. Dengan berhati-hati, risiko ini dapat dikurangkan.

1. mencukur kulit anda
2. melayannya dengan penyelesaian povidone iodide x5 min
3. menggunakan jarum 25-jarum dengan "kupu-kupu" atau bahkan kurang (jarum tanpa cengkaman adalah ideal): untuk punctures biasa, jarum boleh dimasukkan hanya dalam laman-laman yang menyamar yang direka khusus untuk ini

Urutan pengukuran tekanan, lihat jadual. 8-2.

Tab. 8-2. Urutan tindakan semasa tusukan shunt

Arahan Pesakit

Adalah perlu semua pesakit dengan GCF dan saudara mara mengetahui perkara berikut:

1. tanda-tanda kerosakan pukulan atau jangkitannya

2. jangan pump shunt kecuali disyorkan untuk apa-apa sebab.

3. penggunaan prophylactic AB: disyorkan dalam situasi berikut (wajib untuk ANDA, tetapi kadangkala disyorkan untuk orang lain):
A. prosedur pergigian
B. pemeriksaan instrumen pundi kencing: cystoscopy, CMG, dsb.

4. Penilaian berkala mengenai keadaan sistem diperlukan, termasuk kedudukan akhir distal pada anak-anak yang semakin meningkat.

Pada kanak-kanak, kekerapan gangguan fungsi shunt pada tahun pertama selepas pemasangannya adalah ≈17%.

Pelanggaran mungkin disebabkan oleh satu atau lebih sebab berikut:

1. sekatan (occlusion)
A. Kemungkinan penyebab oklusi:
1) oklusi plexus vaskular
2) gabungan daripada deposit protein
3) darah
4) sel (keradangan atau tumor)
5) selepas jangkitan
B. tapak sekatan
1) penyumbatan akhir ventrikel (paling umum): biasanya disebabkan oleh plexus vaskular, serta hasil perekatan glial, darah intraventricular
2) blokade bahagian tengah sistem (injap, penyesuai, dan sebagainya; penapis tumor boleh tersumbat dengan sel-sel tumor; ACS mungkin ditutup kerana tekanan pelbagai tisu subkutaneus)
3) sekatan akhir distal
C. Pemotongan, kinks, atau sistem rosak di mana-mana: Dari masa ke masa, elastomer silikon digunakan untuk membuat kateter menjadi calcify dan pecah, menjadi lebih keras dan lebih rapuh, yang boleh membawa kepada penggabungan mereka dengan tisu subkutan. Impregnasi Barium boleh mempercepatkan proses ini. Tiub sering memecah sekeliling tulang belakang, mungkin akibat pergerakannya, ia terdedah kepada peningkatan pendedahan

Aduan dan gejala dengan pengurangan yang mencukupi

Aduan dan gejala disebabkan oleh GCF akut dan termasuk:

1. aduan dalam peningkatan akut ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopia
D. mengantuk
E. ataxia
F. pada bayi: apnea dan / atau bradikardia; kesengsaraan
G. kejang: kemunculan sawan baru, meningkat lama; masalah kawalan rampasan

2. Gejala dalam ketinggian ICP akut
A. paresis memandang ke atas ("gejala matahari terbenam", lihat Sindrom Parino
B. Paresis saraf abducent: gejala lokalisasi palsu
C. penglihatan lapangan atau kebutaan
D. bengkak puting saraf optik (di bawah umur 2 tahun jarang berlaku)
E. Pada bayi: spring bulging, pembengkakan kulit bengkak

3. bengkak di sekeliling tabung shunt: disebabkan oleh kebocoran CSF di sepanjang tiub

4. Perubahan kronik: saiz lingkaran frontal-occipital adalah lebih awal daripada lengkung purata (sehingga jahitan ditutup)

Penilaian sistem untuk mencemarkan yang tidak mencukupi

1. Pemeriksaan anamnesis dan klinikal perlu diarahkan untuk menentukan kehadiran aduan dan gejala yang disebutkan di atas; Di samping itu, anda harus mempertimbangkan:
A. penyebab pemasangan awal shunt (myelomeningocele, kesan meningitis, dan lain-lain)
B. Tarikh semakan terakhir peredaran dan punca-puncanya
C. ketersediaan peranti tambahan dalam sistem (cth. ACS, dsb.)
D. untuk kanak-kanak: lilitan kepala frontal-occipital. Tandakan nilainya pada jadual piawai (jika anak sudah mempunyai jadual sendiri, kemudian gunakannya)
E. mata musim bunga air (jika masih terbuka): biasanya musim bunga lembut, berdenyut, perubahan voltan semasa bernafas. Dengan muncung sengit, halangan harus disyaki; musim bunga tenggelam boleh menjadi normal atau dengan pemotongan berlebihan
F. kapasiti injap untuk mengisi dan kosong
1) berhati-hati: ini boleh memburukkan lagi halangan itu, terutama jika peredarannya disekat oleh ependyma sebagai akibat dari pemotongan berlebihan: kontroversi
2) adalah sukar untuk memerah injap: menyiratkan penghujung ujung distal
3) perlahan-lahan mengisi injap selepas mengosongkan (masa pengisian biasa untuk mana-mana injap adalah 15-30 s): mengimplikasi penyimpangan akhir proksimal (ventrikel)
G. Tanda-tanda CSF di luar tiub sepanjang perjalanannya
H. Sekiranya kanak-kanak, terutamanya dengan cerebral palsy dan pemakanan melalui tiub gastrostomy, aduan utama muntah, maka refluks gastroesophageal perlu dikecualikan.

2. diagnostik sinar-X
A. "imej siri shunt": satu siri kajian radiografi yang mana keseluruhan shuntnya dapat dilihat (untuk HSV, ini adalah craniogram langsung dan lateral + RGC (bahagian bawah) dan / atau rongga perut)
1) Visualisasi sinar-X keseluruhan shunt menghapuskan pemotongan atau penghijrahan akhir shunt; perhatian: sistem terputus mungkin terus berfungsi kerana aliran keluar CSF melalui saluran berserabut; peranti berikut dalam sistem mungkin radiolucen dan oleh itu menyebabkan kecurigaan pemotongan: bahagian silikon tengah dalam injap jenis holter
a. adapter ("Y" - atau "T" berbentuk, serta lurus)
b. ACS
c. penapis tumor
2) cuba mendapatkan radiografi sebelum ini untuk perbandingan dan definisi rehat (ini amat penting untuk sistem "shunt" kompleks yang mempunyai banyak kateter ventrikel atau kistik atau tambahan)
B. Pada pesakit dengan fontanel terbuka, kaedah diagnostik yang optimum adalah ultrasound (terutama jika terdapat hasil dari kajian ultrasound sebelumnya)
C. CT scan: jika fontanelles sudah ditutup, dalam hal sistem "kompleks", imbasan CT mungkin diperlukan (cth., Memintas sista)
D. MRI: Terlalu mahal dan panjang kajian untuk penilaian rutin; unsur-unsur shunt yang sukar dibezakan. Walau bagaimanapun, dalam kes "sukar" ia boleh digantikan (ia boleh menunjukkan penyerapan transependym CSF, pembentukan rongga, dan sebagainya)
E. "shuntogram" jika masih tidak jelas sama ada sistem itu berfungsi
F. radioisotop
G. Menggunakan iodida KV: mis. Iohexol (Omnipaque 180)

3. injap injap: tanda-tanda berubah-ubah, biasanya dilakukan jika semakan pembedahan dimaksudkan atau jika terdapat kecurigaan yang serius terhadap jangkitan

4. semakan shunt: kadang-kadang walaupun selepas peperiksaan menyeluruh sistem shunt keseluruhan, satu atau lain elemennya berfungsi atau tidak berfungsi, adalah untuk menjalankan operasi dan memeriksa operasi setiap elemen secara berasingan. Sekalipun tidak ada kecurigaan terhadap jangkitan, pembenihan harus diambil dari setiap elemen terpencil dari sistem.

Shuntogram radioisotop: yang dipanggil. shuntografi radioisotop.

Kaedah: mencukur rambut dan proseskan kulit dengan betadine. Dalam kedudukan pesakit di bahagian belakang, anda akan menusuk takungan injap dengan jarum 25-gage dengan rama-rama. Ukur tekanan dan keluarkan 2-3 ml CSF. Langsung 1 ml ke tanaman. Matikan hujung distal sistem menggunakan "kunci" atau menolak injap dan masukkan isotop (misalnya, untuk HSPs dewasa, gunakan 1 μCy 99m technetium pertechnetate (had biasa: 0.5-3 mCy) dalam 1 ml cecair). Tangki siram dengan sisa CSF yang dikumpulkan. Jika terdapat banyak kateter ventrikel, adalah perlu untuk memeriksa mereka secara berasingan untuk memastikan setiap mereka boleh dilalui.

Ia perlu segera menyiasat rongga perut dengan kamera gamma untuk mengecualikan pengenalan langsung di arah distal. Kemudian kajian tengkorak dilakukan untuk menentukan aliran dadah ke dalam ventrikel (patensi kateter proksimal). Jika selepas 10 minit tiada penghantaran ubat secara spontan ke dalam rongga perut, pesakit diletakkan dan diperiksa semula. Sekiranya selepas 10 minit ubat masih keluar, pam injap. Anda perlu memastikan pengedaran serbuk dadah di rongga perut untuk mengelakkan pembentukan pseudocyst di sekitar hujung kateter.

Komplikasi yang mungkin berlaku akibat pemotongan berlebihan

1. Ventrikel jatuh: termasuk sindrom ventrikular yang jatuh
2. hipotensi intrakranial
3. hematomas subdural
4. craniosynostosis dan microcephaly
5. stenosis atau penyimpangan saluran air sylvian

Salah satu masalah di atas diperhatikan dalam 10-12% pesakit dengan pengurangan ventrikel jangka panjang selama 6,5 ​​tahun selepas pengurangan awal. Sesetengah penulis percaya bahawa masalah yang berkaitan dengan pemotongan berlebihan boleh dikurangkan dengan menggunakan dengan berkomunikasi GTPS LPS dan meninggalkan graf ventrikel hanya untuk GTF yang menghalang. Shunting yang berlebihan adalah lebih biasa dengan HPS daripada dengan ANDA, yang dijelaskan oleh panjang shunt yang lebih besar, iaitu → kesan sifon yang lebih ketara.

T.N. sindrom ICP yang rendah. Ia sangat jarang berlaku. Gejala adalah sama dengan tulang belakang G / B (yang berkaitan dengan kedudukan badan, lulus dalam kedudukan terlentang). Walaupun selalunya gejala-gejala lain tidak berlaku, kadang-kadang mereka masih boleh: T / P, mengantuk, dan gejala neurologi (misalnya, diplopia, paresis pandangan). Kadang-kadang gejala serupa dengan mereka yang mempunyai ICP yang tinggi, kecuali keadaannya bertambah baik dalam kedudukan terluar. Keadaan akut yang berikut mungkin berlaku: takikardia, kehilangan kesedaran, gejala lain dari batang otak disebabkan perpindahan rostral kandungan intrakranial atau ICP yang rendah.

Punca ini adalah kesan siphon yang disebabkan oleh lajur bendalir dalam tiub sistem shunt apabila pesakit berada dalam kedudukan yang lurus. Ventrikel boleh menjadi celah (seperti dalam kes sindrom ventrikles seperti celah), atau mempunyai penampilan yang normal. Kadang kala, untuk diagnosis keadaan ini, diperlukan untuk mengesahkan penurunan ICP apabila pergi dari posisi berbaring ke arah menegak. Pesakit ini mungkin mengalami oklusi shunt, dan kemudian mereka akan berbeza daripada pesakit dengan SSC.

Untuk simptom jangka pendek, rawatan pilihan mungkin menggunakan ACS. Walau bagaimanapun, pesakit yang gejala penyingkiran yang berlebihan telah wujud untuk jangka masa yang panjang mungkin tidak bertolak ansur dengan percubaan untuk kembali ke tahap normal tekanan intraventricular.

1. tanpa gejala:
A. Ventrikel sepenuhnya runtuh (celah seperti) boleh dikesan pada CT dalam ≈3-80% pesakit shunting, yang kebanyakannya tidak mempunyai gejala.
B. Pesakit ini mungkin mempunyai gejala yang tidak berkaitan dengan shunt, seperti migrain benar.

2. Sindrom ventrikel seperti cis (SCV): diperhatikan dalam < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. oklusi shunt sekejap: pelepasan berlebihan lektor membawa kepada pengurangan dinding ventrikel. Dalam kes ini, kerana melekat ependyma dari ventrikel ke lubang-lubang kateter, penyumbatan shunt mungkin berlaku. Lama kelamaan, bagi kebanyakan pesakit ini, ventrikel menjadi sangat kecil. Oleh itu, dilatasi seterusnya (walaupun minimum) membawa peningkatan tekanan dan menyebabkan simptomologi. Walau bagaimanapun, pengembangan ventrikel akhirnya membawa kepada pembukaan saluran masuk catet dan penyambungan saliran (dengan itu gejala sekejap). Gejala mungkin menyerupai mereka dengan pergerakan yang tidak berfungsi dengan baik: berselang-seling H / B, tidak dikaitkan dengan postur, sering dengan T / P, mengantuk, kecemasan, pemikiran yang terganggu. Kekerapan SCS dalam pesakit shunt adalah ≈2-5% 59.64. CT dan MRI mungkin menunjukkan tanda-tanda penyerapan transependymal.
B. melengkapkan tidak berfungsi shunt (apa yang dipanggil normovolemic GCF): mungkin berlaku, tetapi ventrikel masih tetap celah seperti mereka telah kehilangan keupayaannya untuk berkembang disebabkan oleh glierosis subependymal atau mengikut undang-undang Laplace (yang menunjukkan bahawa pengembangan kapasiti besar memerlukan kurang tekanan daripada pengembangan yang kecil)
C. hipertensi vena semasa fungsi normal shunt: mungkin berlaku disebabkan oleh oklusi separa separa, yang berlaku dalam banyak keadaan (contohnya, sindrom Crouzon pada tahap foramen jugular). Selalunya melangkah ke peringkat dewasa.

3. Di sesetengah pesakit dengan hipertensi intrakranial idiopatik, mungkin terdapat ventrikel seperti celah dengan latar belakang peningkatan ICP

4. Hipotensi intrakranial: gejala boleh merosot dalam kedudukan terlentang

Penilaian septum ventrikel

Jika ventrikel runtuh, maka apabila mengepam shunt, takungan injap mengisi lebih perlahan.

Pemantauan tekanan CSF: sama ada melalui saliran lumbar atau melalui jarum rama-rama yang dimasukkan ke dalam takungan panci (menggunakan kaedah ini, anda boleh memantau perubahan tekanan apabila menukar kedudukan, sebagai contoh, penampilan tekanan negatif apabila pergi ke kedudukan menegak, kelemahannya adalah jangkitan). Peningkatan tekanan tajam juga dipantau terutamanya semasa tidur.

Sebaliknya, keadaan ventrikel pada pesakit-pesakit ini boleh dinilai menggunakan "shuntogram".

Apabila merawat pesakit dengan varikos seperti celah, adalah perlu untuk mengetahui mana dari 4 kumpulan yang dimiliki. Jika ini boleh dilakukan, rawatan perlu dijalankan dengan sewajarnya kepada kumpulan ini. Sebaliknya, ia biasanya diterima untuk memulakan rawatan secara empirikal sebagai hipotensi intrakranial, dan bertukar kepada kaedah lain jika tiada kesan yang diingini.

Ventrikel tidak berubah secara asimtomatik

Kebanyakan penulis telah meninggalkan peralihan proaktif ke injap tekanan tinggi atau sistem kawalan automatik. Walau bagaimanapun, langkah-langkah ini boleh dibenarkan jika semakan shunt dilakukan atas sebab-sebab lain.

Postural H / B akibat hipotensi intrakranial (saliran lebihan sebenar) biasanya melepasi sendiri. Sekiranya gejala berterusan selama lebih daripada ≈ 3 hari berehat, mengambil analgesik dan cuba menggunakan perbatasan ketat perut, anda perlu memeriksa tekanan di mana injap ditutup. Sekiranya ia rendah, anda mungkin perlu memasang sama ada peranti anti-siphon (ACS) sahaja, yang sendiri meningkatkan rintangan sistem, atau kadang-kadang digabungkan dengan injap tekanan tinggi.

Sindrom slima

Pesakit dengan gejala SSC sebenarnya mengalami peningkatan tekanan secara berkala. Jika penyebabnya adalah pergerakan tidak berfungsi sepenuhnya, maka semakannya ditunjukkan. Dengan penghalang sekejap-sekejap, langkah terapeutik berikut mungkin:

1. Jika gejala berlaku tidak lama selepas pemasangan sistem atau semakannya, pertama anda hanya perlu menonton pesakit, kerana dalam banyak kes, gejala mungkin hilang secara spontan

2. semakan bahagian proksimal sistem shunt. Ia mungkin sukar disebabkan oleh saiz ventrikel yang kecil. Cuba masukkan kateter di sepanjang jalan kanal lama; Panjang kateter mungkin lebih kurang bergantung kepada data kajian praoperasi. Sesetengah penulis mengesyorkan memasang satu lagi peredaran tambahan tanpa mengeluarkan yang pertama

3. Pesakit boleh memberi tindak balas positif kepada salah satu tindakan berikut, kerana walaupun peningkatan kecil dalam ventrikel membebaskan saluran masuk kateter dari ependyma bersebelahan dengannya (ini mungkin tidak selalu menjadi kaedah pilihan):
A. gunakan injap tekanan yang lebih tinggi atau
B. Pemasangan ACS; (mengikut sesetengah penulis adalah kaedah pilihan). Pertama dijelaskan pada tahun 1973

4. Penyahmampatan penyingkiran, kadang kala dengan pembedahan TMT. Ini dalam kebanyakan kes (tetapi tidak semua) membawa kepada perkembangan tanduk duniawi (tanda peningkatan tekanan).